Грыжа межпозвоночного диска
Термин hernia (грыжа) ввёл в употребление знаменитый античный врач Гален, занимавшийся хирургией, в школе гладиаторов. Эта работа стала для Галена настоящей школой врачебного искусства, давшей ему ценный клинический опыт как воздействовать на грыжу.
Межпозвоночный диск представляет собой волокнисто-хрящевую пластинку. В середине диска находится ядро (в виде геля), окружённое фиброзным кольцом (ткань, напоминающая сухожилия). Межпозвонковый диск не имеет своей сосудистой системы и поэтому питается за счёт других тканей. Важным источником питательных веществ для диска являются мышцы спины, именно их дистрофия может послужить ещё одной причиной для развития остеохондроза и межпозвоночной грыжи. При поднятии тяжестей, прыжках и других физических нагрузках, диски выполняют роль амортизатора и поддерживают необходимое расстояние между позвонками. Поскольку самая большая нагрузка приходится на поясничный отдел позвоночника, именно в нём, чаще всего образуются позвоночные грыжи. Особенно часто, межпозвоночная грыжа образуется во время одновременного наклона и поворота в сторону, тем более, если в руках находиться тяжёлый предмет. В этом положении, межпозвоночные диски испытывают очень большую нагрузку, позвонки давят на одну сторону диска и ядро вынужденно смещается в противоположную сторону и давить на фиброзное кольцо. В какой то момент фиброзное кольцо не выдерживает такой нагрузки и происходит выпячивание (протрузия) диска (фиброзноё кольцо растягивается, но остаётся целым) или грыжа диска (выпадение, пролапс) фиброзное кольцо разрывается и через разрыв выпадает ядро.
Таким образом, грыжей диска называют патологическое состояние, при котором фрагменты повреждённого пульпозного ядра выдавливаются через трещину в фиброзном кольце, вызывая его разрыв или выпячивание за физиологические границы, выпадают в позвоночный канал или, прободая замыкательную гиалиновую пластинку, проникают в тело позвонка.
Если целость наружных волокон фиброзного кольца сохранена, его выбухание под действием секвестров дегенеративного пульпозного ядра обозначается термином «выпячивание (протрузия) диска».
В норме существует физиологическое выпячивание диска, которое заключается в том, что наружный край фиброзного кольца под действием осевой нагрузки выступает за линию заднего края диска в сторону позвоночного канала, хорошо определяется на миелограммах (выстояние, как правило, не превышает 3 мм). Физиологическое выпячивание диска усиливается при разгибании позвоночника, исчезает или уменьшается при сгибании.
Патологическая протрузия межпозвоночного диска отличается от физиологической тем, что распространённое или локальное выпячивание фиброзного кольца приводит к сужению позвоночного канала и не уменьшается при движениях позвоночника.
Выпячивание диска считается клинически значимым, если оно превышает 25% переднезаднего диаметра позвоночного канала или сужает канал до критического уровня (10 мм). Со временем выступающая в позвоночный канал часть диска подвергается фиброзной перестройке, которая может завершиться сморщиванием ткани или появлением фиброзно-хрящевых разрастаний по краю позвонка, позже – оссификацией части диска.
Термин «выпадение (пролапс), или грыжа диска» применяется для обозначения случаев проникновения фрагментов или большей части пульпозного ядра через разрыв фиброзного кольца за его пределы или через повреждённую гиалиновую пластинку в тело позвонка.
По направлению выпадения секвестра грыжи подразделяются на переднебоковые, которые располагаются за пределами передней полуокружности тел позвонков, отслаивают или прободают переднюю продольную связку; заднебоковые, которые прободают заднюю половину фиброзного кольца по средней линии (медианные грыжи), близ неё (парамедианные) или сбоку (латеральные грыжи).
Переднебоковые грыжи образуются гораздо реже в силу того, что передняя продольная связка позвоночника, фиксирующая диск спереди, прочнее задней, и к тому же при движениях тела нагрузка распределяется по позвоночнику так, что наибольшее давление приходится на задние отделы межпозвоночных дисков. Но такого вида грыжи никакой опасности не представляют.
Заднебоковые грыжи представляют наибольшую угрозу содержимому позвоночного канала. Срединные (медианные) грыжи часто имеют большие размеры, нередко прободают заднюю продольную связку, изредка могут проникать и через твёрдую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство. Возможно перемещение свободного секвестра в восходящем или нисходящем направлении.
Медианные грыжи сдавливают спинной мозг на шейном и грудном уровнях и конский хвост на поясничном и являются причиной парапареза и тазовых нарушений.
Типичные парамедианные грыжи на уровне двух нижних поясничных дисков вызывают компрессию соответственно корешков L5 или S1 в местах их выхода из дурального мешка. Крупные парамедианные грыжи являются причиной поражения одноимённого и нижерасположенного корешков.
Чисто боковые (фораминальные, латеральные) грыжи располагаются в межпозвоночном отверстии и ущемляют заключённый в нём корешок, который соответствует нумерации нижерасположенного позвонка в шейном и вышерасположенного в грудном и поясничном отделах позвоночника. Изредка могут сдавливать крупную переднюю корешковую артерию, что приводит к радикуломиелоишемии вплоть до инфаркта спинного мозга.
Циркулярные грыжи. Описание этих грыж можно встретить очень редко, но проявляются довольно часто.
Очевидно, это грыжи, при которых пульпозное ядро выпячивается по всей окружности фиброзного кольца за его пределы на 1-4 мм. И проявляются они симптоматически как протрузия, но со всех сторон.
Грыжи Шморля (грыжи тел позвонков) являются специальной проблемой дегенеративных поражений межпозвоночных дисков, которые возникают вследствие внедрения элементов пульпозного ядра в губчатую ткань площадок тел позвонков через дефекты в гиалиновых пластинках в результате их конституциональной неполноценности.
Грыжи Шморля чаще всего формируются и проявляются клинически в юношеском возрасте, представляя собой один из признаков спондилосплазии – болезни Шейермана-Мау. В этих случаях отмечаются множественные грыжи, кифозирование грудного или уплощение поясничного отдела позвоночника. Локальные формы грыж тел позвонков – следствие остеохондроза или травмы.
По расположению в пределах площадки тела позвонка выделяют центральные, передние, боковые и задние грыжи.
Центральные и боковые грыжи Шморля не вызывают деформации позвоночника и протекают бессимптомно.
Передние грыжи тел позвонков наиболее часто образуются в верхних площадках 2 и 3 поясничных позвонков, реже локализуются на нижней поверхности позвонка или на смежных поверхностях соседних позвонков. В 2/3 случаев поражение ограничивается одним позвонком, в 1/4 имеются множественные поражения, при этом на других уровнях чаще обнаруживаются центральные грыжи.
Передние и множественные грыжи Шморля сопровождаются нарушениями статики и динамики позвоночника, а также хроническим болевым синдромом. Люмбалгия возникает постепенно или провоцируется физической нагрузкой, усиливается в течение дня, в положении сидя и стоя в неудобной позе, уменьшается при отдыхе лёжа в постели. Значительно ограничен наклон туловища вперёд, сглажены поясничный лордоз и грудной кифоз, умеренно напряжены длинные мышцы спины.
Передние грыжи тел шейных позвонков также сопровождаются выпрямлением лордоза и проявляются в ряде случаев хронической рецидивирующей цервикалгией в молодом и среднем возрасте. В половине случаев они сочетаются с задними грыжами дисков на этом уровне.
Грудная форма юношеского кифоза с наличием множественных грыж Шморля в большинстве случаев не сопровождается болевыми ощущениями в поражённом отделе позвоночника.
Редко встречающиеся задние грыжи тел позвонков могут за счёт отслоения задней продольной связки, её утолщения и обызвествления способствовать развитию стеноза позвоночного канала. Такая ситуация возможна у людей с предшествующей конституциональной узостью канала на уровне поражения.
Межпозвоночные грыжи могут возникнуть в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника (это в основном касается заднебоковых и циркулярных грыж, грыжи Шморля чаще возникают в грудном отделе).Самые распространённые – грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, 90% из которых локализованы на низких уровнях – L4 – L5(4 – 5 позвонки) или L5 – S1(5 и 1 крестцовый позвонки).
Что происходит и почему болит? Грыжа давит непосредственно на нерв, являясь причиной воспаления отёка и как следствие – острая глубокая боль.
Боли в нижней части спины, сопровождающиеся мышечными спазмами и затруднением движения, называют люмбаго. Они могут возникнуть из – за резких наклонов и поворотов, переохлаждения, сырости, длительного купания. Чаще страдает седалищный нерв, который даёт мучительную боль идущей от ягодиц по задней, задне-наружной поверхности бедра и голени к стопе и усиливается при движении вниз. Часто боль сопровождается слабостью и онемением в ногах. В особых случаях нарушаются функции тазовых органов, что приводит к ослаблению потенции.
У половины пациентов с грыжей диска наблюдается сколиоз, что обусловлено сокращением поясничных мышц. При поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента боль резко усиливается. Сгибание и разгибание в поясничном отделе позвоночника сильно ограничены (трудно надевать носки и обувь, завязывать шнурки).
- Консервативные методы лечения
- Операция
- Послеоперационное восстановление организма.
- прессация большим пальцем руки межпозвоночных грыж;
- общий классический массаж (по школе В. Н. Фокина);
- китайский точечный массаж (методики лечения шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов будут описаны отдельно);
- Су-Джок терапия зон боли;
- постизометрическая релаксация необходимых мышц и переходных зон;
- лёгкая мануальная терапия (в основном тракция);
- повторить прессацию большим пальцем руки межпозвоночные грыжи;
- лечебная физкультура (упражнения описаны в книгах Фокина);
- поколачивание места боли межпозвоночных грыж;
- применение прибора Сем-Сеч режимом 600 сек. для снятия отёка и боли (синим датчиком вздействовать на позвоночник, жёлтым на болезненные нервы);
- нанесение фастум-геля на места боли.
Длительность сеанса – 1час. 40мин. – 1час. 20 мин.
Курс лечения - 12 сеансов.
После завершения курса лечения предлагается ежедневно выполнять лечебную физкультуру (вместо физзарядки) или посещать фитнес клуб для выполнения упражнений на тренажёрах, чтобы образовался мышечный корсет на спине и животе, а ещё лучше центр кинезиологии Бубновского.
По наблюдениям автора через три курса лечения, выполняемых один раз в год грыжи исчезают полностью.
Методика китайского точечного массажа при появлении межпозвоночных грыж в шейном отделе:
VG13 (Th1 – Th2)
V11 (Th1 – Th2) ± 1,5 цунь
± V41 (Th2 – Th3) ± 3 цунь
V43 (Th4 – Th5) ± 3 цунь
V16 (Th6 – Th7) ± 1,5 цунь
V46 (Th7 – Th8) ± 3 цунь
IG13 (в углублении у верхнего края оси лопатки, под точкой VB21)
IG15 (на 2цуня латералнее точки VG14)
V40 (в центре подколенной ямки)
VB39 (на 3 цуня выше центра латеральной лодыжки, у переднего края малоберцовой кости)
V60 (посредине между центром латеральной лодыжки и пяточным сухожилием)
МС6 (выше лучезапястной складки на 2 цуня, посредине предплечья)
GI2 (дистальнее пястно-фалангового сустава, в углублении на лучевой стороне указательного пальца, в конце кожной складки, где ладонная поверхность кисти переходит в тыльную)
Методика китайского точечного массажа при появлении межпозвоночных грыж в крестцово – поясничном отделе (L4 – L5; L5 – S1):
VG4 (L2 – L3)
V23 (L2 – L3) ± 1,5 цуня
V26 (L5 – S1) ± 1,5 цуня
V28 (S2 - S3) ± 1,5 цуня
V30 (S4 – S5) ± 1,5 цуня
V54 ( S4 ) ± 3 цуня
VB29(посредине между передней верхней остью подвздошной кости и выступом большого вертела бедренной кости)
VB30 (на ягодице, кзади от тазобедренного сустава на треть расстояния по прямой, проведённой от верхушки большого вертела бедренной кости до крестцово – копчикового сустава)
V40 (в центре подколенной ямки)
V57 (в центре задней поверхности голени, на середине расстояния от верхнего края пяточной кости до центра подколенной ямки)
VB39 (на 3 цуня выше центра латеральной лодыжки, у переднего края малоберцовой кости)
V60 (посредине между центром латеральной лодыжки и пяточным сухожилием)
V62 (в углублении непосредственно под нижнем краем латеральной лодыжки)
R7 (на 2 цуня выше центра медиальной лодыжки, между большеберцовой костью и пяточным сухожилием)
IG3 (проксимальнее 5-го пястно – фалангового сустава и головки 5-й пястной кости, в месте перехода тыла кисти в ладонь)
Е36 (на 3 цуня ниже нижнего края надколенника и на ширину среднего пальца латеральнее переднего края большеберцовой кости)
VB34 (на латеральной стороне голени, во впадине у передненижнего края головки малоберцовой кости)
Примечание: ± (+ это значит вправо от остистых отростков, - влево от остистых отростков).
(C7 – Th1) и т.д. – это значит между 7-м шейным и 1-м грудным позвонками.
Оперативное лечение. Есть только одно неоспоримое показание к операции, когда откладывать её нельзя и промедление может привести к более серьёзным последствиям, – это полная или частичная парализация с нарушением деятельности внутренних органов.
Так, если у пациента с поясничной грыжей вдруг существенно нарушилось мочеиспускание и способность опорожнять кишечник (только не запор), надо срочно обращаться к нейрохирургам и делать операцию. Это обязательное показание к оперативному лечению межпозвоночной грыжи диска.
В остальных случаях показания к операции относительные, по крайней мере с ней можно повременить и попытаться справиться с болезнью при помощи консервативных методов лечения, ибо операция не устраняет причины возникновения грыжи, и, значит, через какое-то время может появиться новая грыжа в том же самом, а может, и в другом месте. К тому же каждая операция чревата осложнениями. Кроме того, после операции на заживающих тканях спины образуются рубцы или, скажем так, внутренние шрамы, а это делает спину прооперированного существенно менее здоровой, чем раньше.
Что касается операций при грыже диска, то существует два типа, а остальные как бы их ни называли, являются лишь производными от них. Это дискотомия и ламинэктомия.
Дискотомия – достаточно простая и менее травматичная операция: хирург находит повреждённый диск и отсекает грыжу. Это хорошо отработанная операция, при удачном её выполнении уже через неделю можно приступать к восстановительным процедурам.
Ламинэктомия – боациялее сложная операция, во время которой удаляют часть костной ткани позвонка и расширяют суженное межпозвоночное отверстие или спинномозговой канал. Несомненно, во время удаления костных фрагментов позвонка окружающие ткани травмируются достаточно сильно, и послеоперационный период ламинэктомии потребует гораздо больше восстановительных мероприятий.
Послеоперационное восстановление организма – это классический массаж, китайский точечный, Су-Джок терапия, криотерапия и лечебная физкультура.
Рисунки:
Рис. 1. Выпячивание диска (неполная протрузия)
Рис. 2. Выпячивание пульпозного ядра (истинная протрузия)
Рис. 3. Выпадение пульпозного ядра (пролапс)
Рис. 4. Грыжа Шморля
Рис. 4.1. Грыжа Шморля
Рис. 5. Межпозвоночная грыжа
Доктор педагогических наук, профессор МАГМУ, В. Н. Фокин.